"فرم ثبت نام جهت دریافت داروهای کمیاب"

با سلام و احترام

این فرم جهت ثبت درخواست متقاضیان دارو تهیه شده است و تکمیل آن به منزله تایید نهایی درخواست نمی باشد. کارشناسان پس از بررسی مستندات و اولویت بندی درخواست ها نتیجه را به شما اعلام می نمایند.

لطفا کد رهگیری که در انتها در اختیار شما قرار می گیرد نگهدرای و جهت دریافت نظر کارشناسان، مجددا با کد رهگیری به این سایت و قسمت "پیگیری درخواست" مراجعه نمایید